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被害者請求に必要な書類

14.02.28

自賠責保険に対して被害者請求を行う場合には以下のような書類が必要になります。

提出書類 被害者請求
仮渡金
仮渡金請求の際に提出していただいた書類は、損害賠償額請求の場合には再提出していただく必要はありません。太字の用紙は損害保険会社(組合)に備え付けてあります。 取付け先 死亡 後遺障害 傷害 死亡 傷害
1、 保険金(共済金)・損害賠償額・仮渡金支払請求書
2、 交通事故証明書(人身事故) 自動車安全運転センター
3、 事故発生状況報告書 事故当事者等
4、 医師の診断書または死体検案書(死亡診断書) 治療を受けた医師または病院
5、 診療報酬明細書 治療を受けた医師または病院
6、 通院交通費明細書
7、 付添看護自認書または看護料領収書
8、 休業損害の証明は

  1. 給与所得者
    事業主の休業損害証明書
    (源泉徴収票添付)
  2. 自由業者、自営業者、農林漁業者
    納税証明書、課税証明書(取得額の記載されたもの)または確定申告書 等
休業損害証明書は事業主
納税証明書、課税証明書等は税務署または市区町村
9、 損害賠償額の受領者が請求者本人であることの証明(印鑑証明書)
被害者が未成年で、その親権者が請求する場合は、上記のほか、当該未成年者の住民票または戸籍抄本が必要です。
住民登録をしている市区町村、本籍のある市区町村
10、 委任状および(委任者の)印鑑証明
死亡事故等で請求権者が複数いる場合は、原則として1名を代理者として、他の請求権者全員の委任状および印鑑証明が必要です。
印鑑登録をしている市区町村
11、 戸籍謄本 本籍のある市区町村
12、 後遺障害診断書 治療を受けた医師または病院
13、 レントゲン写真等 治療を受けた医師または病院

(注1)◎印は必ず提出していただく書類。○印は事故の内容によって提出していただく書類です。
(注2)上記以外の書類が必要なときは、損害保険会社(組合)または自賠責損害調査事務所から連絡されています

有限会社 建徳

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